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醫保并軌初起步

新農合劃歸人社部管理，只是為醫保城鄉并軌掃除了第一個(gè)障礙

3月18日，國務(wù)院總理李克強主持召開(kāi)新一屆國務(wù)院第一次常務(wù)會(huì )議，提出“整合城鎮職工基本醫療保險（下稱(chēng)城鎮職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（下稱(chēng)城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療的職責”。

此前3月10日，時(shí)任國務(wù)委員兼國務(wù)院秘書(shū)長(cháng)馬凱在全國“兩會(huì )”上作《關(guān)于國務(wù)院機構改革和職能轉變方案的說(shuō)明》中，也有對三大醫?！坝梢粋€(gè)部門(mén)承擔”的表述。

據《財經(jīng)》記者了解，新農合未來(lái)劃入人社部管理已沒(méi)有懸念。

然而，主管職責歸于一個(gè)部門(mén)只是開(kāi)始，未來(lái)新農合與城鎮醫保制度并軌、乃至真正實(shí)現醫保城鄉統籌是大勢所趨。但長(cháng)達十年的部門(mén)分治以及當下三大醫保制度分立之下，如何實(shí)現醫保并軌，其間仍有諸多難題待解。

部門(mén)分治之弊

堪稱(chēng)世界最大醫療保障體系的新農合，起步于十年前。

2002年10月發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》提出，逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。次年1月，國務(wù)院轉發(fā)衛生部、財政部、農業(yè)部的《關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》，進(jìn)一步確立了農民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資的原則。

當時(shí)，每年的人均籌資標準只有30元，中央財政、地方財政和參保農民個(gè)人各負擔10元，財政投入占三分之二。

由于籌資水平低，保障負擔重，人社部拒絕承擔新農合的管理職責，衛生部同樣不愿承擔，兩部門(mén)之間部長(cháng)級協(xié)商也沒(méi)有結果，最終中央高層拍板，決定由衛生部管理。

新農合的首批試點(diǎn)得以在2003年7月啟動(dòng)。正如其名稱(chēng)中并無(wú)“保險”二字所顯示，新農合的制度屬性與城鎮職工醫保明顯不同，并未采用國際通用的社會(huì )保障模式，資金來(lái)源主要是財政投入，福利色彩濃重。

試點(diǎn)四年后，新農合從2007年起轉為全面推進(jìn)，一年之間全國參保農民就增加了3.16億人。至2008年時(shí)，參保農民人數已經(jīng)超過(guò)了8億人，完成“全覆蓋”。至此，新農合作為農民基本醫療保障的制度地位得以確立。

與此相應，新農合籌資水平也不斷增長(cháng)，實(shí)際人均籌資水平在2008年升至96元，增幅近63%，遠高于此前數年的增速，籌資總規模達約784.6億元。

在2009年新一輪醫改開(kāi)始后，新農合的籌資幅度急劇增加，至2012年，實(shí)際人均籌資水平已經(jīng)達到約300元，籌資規模超過(guò)2400億元，其中超過(guò)八成來(lái)自財政投入。

2013年，人均籌資水平將增至340元，籌資超過(guò)2700億元，約占三大醫?；鸹I資額的三分之一。其籌資水平與城鎮居民醫保持平。

城鎮居民醫保的制度設置與新農合近似，但由人社部門(mén)管轄，在2007年開(kāi)始試點(diǎn)，至2011年底，超過(guò)2.2億人參保，當年籌資規模為594億元，人均籌資水平略高于同年新農合水平。

伴隨著(zhù)覆蓋面的不斷擴大，原有的新農合管理體制越來(lái)越多地受到詬病。

由于分屬兩個(gè)部門(mén)管理，新農合和城鎮居民醫保在大多數地方并行：兩套經(jīng)辦機構、兩套人馬、兩套信息系統。而兩個(gè)經(jīng)辦機構的信息系統互不兼容，不但存在重復建設情況，更導致大量重復參保。統計顯示，城鎮居民和新農合的重復參保約占總人口的10%，這無(wú)疑造成財政資金浪費。

這種情況對醫保制度本身亦造成損害，導致風(fēng)險不能在更大范圍內分擔，加劇醫?；鹭攧?wù)危機的可能。

此外，新醫改三年多以來(lái)，公立醫院改革幾無(wú)進(jìn)展，基層醫療機構甚至出現“再行政化”趨勢。衛生部門(mén)“一手托兩家”（既管醫院，又管醫保）亦飽受質(zhì)疑，這種安排使得博弈機制無(wú)法發(fā)揮效力。

統籌層次將上移

新農合制度初創(chuàng )之時(shí)，便明確其縣級統籌的組織管理形式，這主要是由于籌資大部分來(lái)自地方財政。

原衛生部新型農村合作醫療研究中心（下稱(chēng)新農合研究中心）提供的數據顯示：在新農合的籌資中，中央財政投入所占比例逐年提高，2011年達到37.70%；地方財政投入所占比例大致穩定，2011年為46.68%；農民個(gè)人繳費比例最小，且呈下降趨勢，2011年為14.73%.

與此相對應，新農合的管理機構分層級設立，衛生部設有農村衛生管理司合作醫療處；各省衛生廳的新農合管理機構并不一致，多數歸在農村衛生管理處或合作醫療管理辦公室，只有個(gè)別省份設有獨立的合作醫療處；在地市一級，則并無(wú)專(zhuān)門(mén)機構，由衛生部門(mén)人員兼任。

縣級經(jīng)辦人員是新農合機構的主體，人數大約是參保農民的兩萬(wàn)分之一，而且絕大多數并無(wú)專(zhuān)門(mén)編制。至2010年底，全國新農合經(jīng)辦機構共有工作人員約5.23萬(wàn)人，人均管理1.56萬(wàn)名參保人員。這意味著(zhù)，人社部門(mén)如接管新農合，現有縣級經(jīng)辦機構人、事的安排最為緊迫。

據《財經(jīng)》記者了解，人社部?jì)A向于提高統籌層次，利用信息化技術(shù)和整合的“社區平臺”將經(jīng)辦能力延伸至基層。按其設想，未來(lái)新農合的統籌層次要與城鎮醫保的統籌層次匹配，而目前城鎮醫保的統籌層次大部分已是地市一級。

一位人社部官員表示：“同樣的功能模塊沒(méi)有必要一層層向下設置?！痹谑屑壗y籌的格局下，區縣一級的經(jīng)辦功能將淡化；基層的各項公共服務(wù)“末梢”則整合在一體化的“社區平臺”上。

對于統籌層次提高之后，醫?；鹬С鰯U大的副作用，人社部門(mén)傾向通過(guò)分級管理，利用報銷(xiāo)梯度和轉診制度來(lái)控制就醫行為的向上流動(dòng)；用基金調劑來(lái)解決城鄉和區域之間不平衡。

在醫保專(zhuān)家看來(lái)，統籌層次的提高能夠提高醫?；鸬目癸L(fēng)險能力，而醫保政策和經(jīng)辦機構的統一則能提高效率，減少行政資源浪費。
九萬(wàn)友

“商保經(jīng)辦”前景不明

人社部門(mén)承接新農合管理權后，將成為三大醫保體系的唯一管理者。

剛剛啟動(dòng)不久的商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫保政策是否得以延續，則前景不明。

2012年7月19日，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組審議通過(guò)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險的指導意見(jiàn)》（下稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）。時(shí)任國務(wù)院副總理李克強確定了“發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，鼓勵地方政府采取委托辦理、購買(mǎi)服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，政府、個(gè)人和保險機構共擔大病風(fēng)險”的原則。

其所指大病醫保，特指在新農合醫保和城鎮居民醫?；A上的大病補充保險，與城鎮職工醫保在1998年啟動(dòng)之時(shí)即已搭建的大病補充保險框架不同。

新農合、城鎮居民醫保在啟動(dòng)之時(shí)，并未附加大病補充保險，參保人“因病致貧”現象時(shí)有發(fā)生。隨著(zhù)《指導意見(jiàn)》的發(fā)布，此兩項大病保障制度空白得以被填補。

最早的“商保經(jīng)辦”探索出現在河南。2004年，新鄉338萬(wàn)農民的新農合報銷(xiāo)補償服務(wù)，被委托給新鄉國壽公司經(jīng)辦。在2009年1月8日召開(kāi)的國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組會(huì )議上，李克強提出，要在基本醫療保險領(lǐng)域引入商保機構。

中國人民健康保險股份有限公司（下稱(chēng)人保健康）自2011年起在江蘇太倉承接大病補充保險業(yè)務(wù)。其項目負責人表示：“（商保經(jīng)辦）是大勢所趨，政府包攬所有服務(wù)肯定力所不及，也不符合管辦分離原則，在小城市彼此牽連的關(guān)系網(wǎng)中，監管也難到位?！?br>
該項目12名全職工作人員負責了43萬(wàn)參保人的大病補充保險，其中8人專(zhuān)職審核保單。在“保本微利”的原則下，人保健康對審核、控費態(tài)度積極。近年來(lái)支付年增幅為9%，低于太倉城鎮職工醫保費年支出15%的增幅。

自《指導意見(jiàn)》出臺后，各大商業(yè)保險公司積極爭取醫保經(jīng)辦權?！爸灰苷勏聛?lái)，和政府項目合作，可以掌握幾十萬(wàn)參保人的信息，無(wú)論對公司形象，還是新業(yè)務(wù)拓展都有好處，所以競爭很激烈?！币晃槐ｋU公司人士表示。

新農合移交人社部的消息一出，有保險公司擔憂(yōu)，這個(gè)正在打開(kāi)的市場(chǎng)會(huì )否重新關(guān)閉。商保機構的擔心并非空穴來(lái)風(fēng)，自身有事業(yè)單位經(jīng)辦醫?；鸬娜松绮块T(mén)對“商保經(jīng)辦”一直持反對態(tài)度。其主要顧慮在于，由營(yíng)利性機構經(jīng)辦可能淡化醫保的公益色彩。

2009年8月底，推行“商保經(jīng)辦”試點(diǎn)的洛陽(yáng)市人社局局長(cháng)王亞偉、河南省人社廳副廳長(cháng)韓志奎被召至北京，數位人社部官員出面，要求河南方面必須把城鎮居民醫?；鸬墓芾頇?、終審權和支付權收回。幾經(jīng)波折之后，“商保經(jīng)辦”的大病醫保承辦權終獲確定，但必須“保本微利”經(jīng)營(yíng)的原則也被寫(xiě)入。

在太倉，人保健康與政府簽訂的協(xié)議中，規定前者年利潤額不得超過(guò)保費的4.5%，多余盈余部分，不得歸公司所有，必須進(jìn)入名為“大病醫保風(fēng)險基金”的資金池，其所有人為人社部門(mén)?！熬退阄⒗?，商保機構也愿意做，只怕政策有反復?！鼻笆錾瘫９救耸空f(shuō)。

在學(xué)界看來(lái)，此次新農合轉交人社部門(mén)，中編辦不可能大規模給予新增編制，移交中，難免出現新農合基層經(jīng)辦真空，而商保機構正是一支可以借助的力量，這是“商保經(jīng)辦”發(fā)展的好時(shí)機，且改革不應當走回頭路。

城鄉并軌挑戰

人社部接收新農合，力求平穩過(guò)渡，但基金安全壓力如影隨形。

2012年，新農合的當年基金使用率達105%，首次出現當期赤字。此前的2011年，新農合基金使用率僅為83.5%，人社部有關(guān)人士指責衛生部門(mén)在整合預期之下“突擊花錢(qián)”。

而新農合研究中心的一位人士認為，保障帶來(lái)的需求釋放、保障水平提高、基本藥物制度導致病人向二三級醫院流動(dòng)等，是解釋新農合赤字壓力的理性原因。特別是在經(jīng)濟發(fā)達的東部地區，新農合支付壓力日益增加。

3月18日，人社部召開(kāi)新農合并軌內部咨詢(xún)會(huì )，參會(huì )者包括一些地方經(jīng)辦人員與學(xué)者。人社部官員詢(xún)問(wèn)了各地基金收支情況，并討論多種可能的控費手段。盡管面臨赤字壓力，但福利剛性使縮減保障水平的方法難以實(shí)施?！敖o出的承諾不會(huì )因機構合并而改變?！鄙鲜鋈松绮抗賳T表示，“不能因改革而影響其（參保人）收益?！币平贿^(guò)程中，人社部門(mén)將會(huì )審慎調整新農合“控費”等方面的政策。

“平穩移交、基金不出問(wèn)題，是這兩年主要考慮的問(wèn)題?！?中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)。但長(cháng)遠來(lái)看，新農合已與城鎮醫保并軌是更大的挑戰。

職責移交之后，制度層面的整合，應從與“制度骨架”最為類(lèi)似的新農合和城鎮居民醫保開(kāi)始。人社部一位不愿具名的官員也表示，目前，兩種制度的籌資和保障水平等方面差異，可用“一制多檔”（統一制度，多個(gè)籌資和保障水平檔次）來(lái)過(guò)渡。此前，一些地方已經(jīng)有所嘗試，根據中國醫療保險研究會(huì )副會(huì )長(cháng)熊先軍的統計，目前有6個(gè)省份、28個(gè)地級市和79個(gè)縣的新農合與城鎮居民醫保整合，并劃歸人社部門(mén)管理。

然而，新農合與城鎮居民醫保主要依賴(lài)各級財政籌資，其可持續性并不確定，同時(shí)難以擺脫地域的限制，“可攜帶性”依然有限。此外，覆蓋非穩定就業(yè)人群的城鎮居民醫保與新農合之外，城鎮職工醫保具有完全不同的籌資和保障水平，僅前兩者合并，并不能完全實(shí)現醫療保障的公平化目標。

未來(lái)的方向應該是，醫保與戶(hù)籍脫鉤，使農村人口享有與城市居民同等的醫療保障待遇。同時(shí)，對老人、未成年人和低收入者的醫保，則應將統籌層次提高至省級或全國層次，事權與財權匹配，由中央財政承擔更大的責任。