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87歲高齡的廣東省湛江市霞山區居民袁新民（化名），自今年2月份開(kāi)始先后患上腦梗塞和腦出血，前后三次入院治療，累計花費符合醫保政策范圍內的醫療費用17.4萬(wàn)元。

“沒(méi)想到，最終通過(guò)湛江市社保局報銷(xiāo)了12.9萬(wàn)元，報銷(xiāo)比例高達74.14%.”袁老的兒子告訴記者，若病情發(fā)生在2011年，只能報銷(xiāo)10萬(wàn)元，報銷(xiāo)比例為57.47%.原來(lái)，在今年8月24日《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》出臺之前，以“不增加參保人員繳費、提高醫療保障水平”為典型做法的“湛江模式”再度先行一步：8月1日推出大病保險制度，大病患者在醫保政策范圍內的住院費用，起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)以下的個(gè)人自付比例部分可以再報50%，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的部分可以再報70%，由此，大病患者醫療費用的實(shí)際“封頂線(xiàn)”從原來(lái)的16萬(wàn)元提高至30萬(wàn)元，保障程度大幅度提高。

“實(shí)踐證明，商業(yè)醫保與社會(huì )醫保的有機結合，不僅有利于滿(mǎn)足廣大群眾的醫療需求，更有利于經(jīng)濟的發(fā)展和社會(huì )的穩定，著(zhù)實(shí)讓老百姓‘有病敢就醫’?！敝袊吮＜瘓F旗下中國人保健康總裁李玉泉告訴記者，由商業(yè)保險參與醫療保障體系建設而廣為人知的“湛江模式”，已經(jīng)成功探索出一條“政府主導、聯(lián)合辦公、專(zhuān)業(yè)運作、特色服務(wù)”的政府委托業(yè)務(wù)運營(yíng)新模式，時(shí)至今日，“湛江模式”已經(jīng)推向全國，在諸多省市成功復制，而此次在大病保險制度上的率先而為，令大病患者的就醫負擔進(jìn)一步減輕，“湛江模式”也成為擬定大病保險指導意見(jiàn)的“范本”之一。

再報70%：大病保險“先行一步”

短短兩個(gè)月內，像袁新民老人一樣受益于大病保險制度的湛江市民，已經(jīng)達到346人，成為大病保險指導意見(jiàn)出臺之際率先受益的參保人群。

正值花季的湛江市14歲少年莫軍（化名），今年初確診患有顱咽管瘤，于2月22日住院治療，5月初再度感染肺炎，前后住院時(shí)間長(cháng)達半年之久。

“從手術(shù)到治療，符合醫保規定的費用是49.4萬(wàn)元，通過(guò)湛江市社保局報銷(xiāo)了25萬(wàn)元，這一支付額度較大病保險啟動(dòng)之前增加了9萬(wàn)元?！睋姷母赣H介紹，這次醫保支付額度提高了56.25%。今年8月1日起，湛江市社保局聯(lián)合中國人保健康廣東分公司湛江中心支公司為全市參保人員增加了大病保險，即住院統籌基金和大額醫療補助保險累計支付5萬(wàn)元以上、年度最高支付限額（一檔為16萬(wàn)元，二檔為18萬(wàn)元）以下對應的個(gè)人自付比例部分，可通過(guò)大病保險報銷(xiāo)50%，而超過(guò)年度最高支付限額的，醫保政策范圍內的住院費用可再報70%，由此，住院統籌基金、大額醫療補助保險、大病保險三項合計最高支付額度一檔調高為25萬(wàn)元，二檔調高為30萬(wàn)元。

“與2011年住院統籌基金和大額醫療補助保險累計最高支付額度10萬(wàn)元相比，莫軍此次最高支付額度增加了15萬(wàn)元，增長(cháng)幅度高達150%，保障程度大幅度提高?！敝袊吮＝】祻V東分公司副總經(jīng)理兼湛江中心支公司總經(jīng)理葉立堅對記者稱(chēng)。

事實(shí)上，在“湛江模式”原有政策的基礎上，自今年1月1日起，符合醫保政策范圍內的醫療費用支付有了新的惠民政策：報銷(xiāo)額度3萬(wàn)元以下的部分由醫保統籌基金支付，3萬(wàn)元至16萬(wàn)元（一檔）/18萬(wàn)元（二檔）的部分則由大額補助保險支付。

“在此基礎上進(jìn)一步推出大病保險制度，是基于最大限度降低大病患者個(gè)人付費壓力的考慮，這與正在推進(jìn)的深化醫療衛生體制改革目標一致，讓大病患者個(gè)人付費越來(lái)越少，切實(shí)解決看病貴難題?！比~立堅稱(chēng)。

非現場(chǎng)監控：“社保通”實(shí)現全覆蓋

再次調高大病醫療費用的醫保支付水平，無(wú)疑對承辦機構的醫療風(fēng)險管控能力提出了更高要求。在湛江市廣東省農墾中心醫院主樓一層的一間辦公室內，記者注意到，中國人保健康駐院代表正通過(guò)“社保通”信息管理系統瀏覽參保人員在該院的實(shí)時(shí)就診信息，包括住院時(shí)間、診斷結果、用藥目錄和消費清單等，并就其中一份消費清單交換意見(jiàn)。

“針對社保補充業(yè)務(wù)的服務(wù)特點(diǎn)，‘社保通’系統對接了湛江市社保局定點(diǎn)醫院的費用結算系統，有效匯總定點(diǎn)醫院的出入院人數、床位使用、醫療費用發(fā)生、變化情況，實(shí)現非現場(chǎng)的網(wǎng)絡(luò )監控，推動(dòng)定點(diǎn)醫院實(shí)施動(dòng)態(tài)化的管理?！比~立堅介紹稱(chēng)，作為在醫療保障領(lǐng)域與政府合作最深入的保險公司，中國人保健康自2009年起開(kāi)發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權、與政府醫保部門(mén)和定點(diǎn)醫院互聯(lián)互通的“社保通”、“醫保通”信息系統，不僅簡(jiǎn)化了費用結算流程，方便客戶(hù)費用結算，還通過(guò)實(shí)時(shí)監控診療信息的方式有效控制了醫療風(fēng)險，目前該系統逐步在湛江市的182家定點(diǎn)醫院實(shí)現“全覆蓋”，走在全國同類(lèi)城市的前列。

據介紹，“社保通”系統擁有社保政策查詢(xún)、住院風(fēng)險管理、出院風(fēng)險審核、醫療費用結算、綜合查詢(xún)、報表統計分析等六大功能。在最后的出院環(huán)節，由人保健康聘任的審核醫生可通過(guò)該系統查詢(xún)病人醫療消費清單，審核其消費是否合規合理，對有問(wèn)題的消費行為進(jìn)行扣罰登記。

三位一體：“湛江模式”走向全國

“信息平臺建設固然是關(guān)鍵一環(huán)，以病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查為特色的‘三位一體’醫療風(fēng)險控制機制，是防范過(guò)度醫療行為、控制醫療風(fēng)險及不合理醫療費用過(guò)快上漲的重要制度創(chuàng )新?！崩钣袢嬖V記者，在實(shí)踐中摸索發(fā)現，疾病發(fā)生前加強對客戶(hù)健康狀況的監測、分析和評估，制定個(gè)性化的健康改善計劃，有助于降低疾病發(fā)生率；就醫過(guò)程中借助政府力量搭建完善的聯(lián)合辦公平臺，強化對過(guò)度醫療行為進(jìn)行監控和干預，有助于防范醫療風(fēng)險；賠付核查階段細致審核醫療費用支出，剔除不合理成分，調查核實(shí)疑難案件，有助于控制道德風(fēng)險和超額賠付。

正是憑借專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢，自2007年以來(lái)，中國人保健康配合廣東省湛江市政府推行城鄉居民醫療保險一體化改革，配合當地基本醫療保險提供補充醫療保險和健康管理服務(wù)，為湛江市近700萬(wàn)參保群眾提供專(zhuān)業(yè)化的健康保障服務(wù)，覆蓋全市98.7%以上人口，實(shí)現了“政府不多花一分錢(qián)、老百姓不多出一分錢(qián)、居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫?；鸸芾砀踩钡亩喾焦糙A(yíng)局面，被譽(yù)為保險業(yè)服務(wù)新醫改的“湛江模式”。

如今，“湛江模式”正在走向全國。結合各地的社會(huì )保障現狀與特點(diǎn)，中國人保健康進(jìn)一步擴大推廣范圍，豐富合作內涵，已在廣東湛江、云南楚雄等10個(gè)地市實(shí)現了補充類(lèi)醫療保險業(yè)務(wù)的全覆蓋，在北京、天津，沈陽(yáng)、昆明、福州、西安、太原、烏魯木齊、呼和浩特等直轄市和省會(huì )城市實(shí)現了政府委托業(yè)務(wù)的新突破，在促進(jìn)政府職能轉變、推動(dòng)社會(huì )管理創(chuàng )新、拓展管理民主等方面發(fā)揮了特殊作用。

今年上半年，中國人保健康共計承保政府委托業(yè)務(wù)項目357個(gè)，覆蓋人群5730萬(wàn)人，覆蓋24個(gè)?。ㄗ灾螀^、直轄市、計劃單列市）的126個(gè)地市，是保險行業(yè)在政府委托業(yè)務(wù)領(lǐng)域與政府合作最深入、覆蓋人群最廣、業(yè)務(wù)種類(lèi)最豐富的保險公司。自2009年以來(lái)，政府委托業(yè)務(wù)規模保費年復合增長(cháng)率達到43.9%，其中2011年承保政府委托業(yè)務(wù)項目覆蓋24個(gè)?。ㄗ灾螀^、直轄市、計劃單列市）118個(gè)地市，服務(wù)人群5600萬(wàn)人，同比增長(cháng)60.46%，極大提升了保險業(yè)在和諧民生建設中的地位和影響。